2025年正在成为创新药迈入支付新纪元的关键节点。
近日，首版商保创新药目录通过初审名单正式公布，121款药品赫然在列，“双目录”时代亦近在咫尺。
对于一众创新药企而言，国家医保局首次将商业健康险纳入目录体系，这一举措不仅打破了此前支付端的单一格局，更通过“基本医保保基本、商业健康险保创新”的协同模式，为创新药在临床应用中突破支付瓶颈提供了新路径——既能缓解高价创新药的患者支付压力，让更多突破性疗法触达需求群体，也为药企在定价策略与市场覆盖间找到了更灵活的支点。
在武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长、健康经济与管理研究中心执行主任王健看来，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药品，可以形成“先商保后医保”的梯度准入闭环——新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录。
但从企业的角度而言，究竟是选择被纳入基本医保还是进入商保？如何在临床价值与商业回报之间找到平衡？以及如何通过支付端改革实现市场放量，成为当下的热议话题。
▌商保创新药目录开闸，仍存多重不确定性
“过去十年，中国创新药领域实现了颠覆性变革。这一变革的达成，很重要的一方面是政府通过精准政策引导，有效推动行业完成‘腾笼换鸟’式的创新转型。然而从商业逻辑的闭环来看，仍存在明显不足。即便是市值达到100亿元的创新药企，也未必能够实现盈利，该现象在一定程度上反映出支付体系的匮乏。”
“因此，推动商业保险在支付领域破局对于中国创新药构建完整商业闭环具有至关重要的意义，亦是推动行业实现持续、良性、快速发展的根本路径。作为创新药企，我们期待该政策支持能够进一步放开，推进速度亦能进一步加快。”在日前举办的2025年西普会“健康产业资本峰会”上，复星医药（600196.SH）董事长陈玉卿这样表示。
《科创板日报》记者注意到，复星医药旗下有多款产品进入首版商保创新药目录初审名单，其中备受关注的120万元/针 CAR-T 疗法阿基仑赛注射液亦在列。值得一提的是，该产品自2021年在国内上市以来，已连续四年通过国家医保药品目录的初步形式审查，但最终因国谈中“50万不谈，30万不进”的隐形门槛均未通过专家评审，无缘医保谈判桌。
此次阿基仑赛注射液仅申报了商保创新药目录，而与该产品一同进入初审名单的，还有另外四款CAR-T 疗法，该五款CAR-T疗法在后续专家评审、价格协商等环节将有如何表现，最终能否顺利纳入商保目录，并实现市场价值与患者可及性的平衡，成为行业的关注点之一。
启德医药董事长秦刚则对《科创板日报》记者指出：“中国商业保险体系纳入创新药，是我们创新药从业者期盼多年的事。不过同时也存在大量不确定性，如何推动相关政策落地，仍需行业持续观望与深入思考。”
上述提到的不确定性是多方面的，一方面，商保在公平性考量、参照药选择、价格协商底价形成等核心操作环节仍缺乏成熟经验。与此同时，当前商保创新药目录仅具备指导性意义，地方层面在落地执行时的推进力度、实施细则差异等，还有一个观察窗口期。
另一方面，量价关联机制尚未清晰界定，商业保险的支付规模与药品实际销量之间未形成明确的挂钩关系，这使得企业难以对产品纳入商保后的市场收益、销售情况形成预期。
百利天恒董事长兼总经理朱义也直言：“商保的发展仍面临不少亟待厘清的问题。比如，商保如何与公立医院高效履约、与基本医保协同联动；商保产品该如何拓展销售渠道；相较于强制缴纳的基本医保，商保又该如何打通市场，从而精准对接患者需求。”
截至目前，百利天恒（688506.SH）尚未有实现商业化上市的创新药产品。其重磅产品是一款全球首创的新概念EGFR×HER3双抗ADC药物BL-B01D1，目前正处于III期临床阶段。
百利天恒明年实现创新药商业化是大概率事件，对于产品上市后是选择进入医保还是商保，朱义表示，需要进行深度的调研后才能做决定。其进一步表示，当前已存在明显的迫切感，急需与商保公司对接，若最终选择商保路径，那么商保能为药品提供的保障范围、可覆盖的患者人群、重点支持的治疗领域，以及该路径对企业未来发展前景的影响，都亟待明确。
▌围绕药物经济学评价，药企探索创新药差异化定价路径
为实现“患者有药用、企业有回报、医保可控费”的三方共赢目标，药物经济学评价已成为药品医保准入与支付决策的重要工具。在我国医保目录常态化调整中，该工具的价值得到充分展现，其核心旨在依托科学证据判断如何将医保基金“用在刀刃上”。
陈玉卿表示：“药物经济学评价主要围绕药品有效性、安全性、经济性及患者获益程度等维度展开，这是我们企业持续关注的方向，且医保支付定价必会以其作为核心评估依据。早在 2013 年左右，复星医药便已开展产品药物经济学评价，为产品匹配更合理的定价提供支撑。”
“产品定价时，需考量整体疗效及是否具备差异化疗效，同时成本与支付能力也不可或缺，若缺乏支付支持，定价便如同空谈，若患者无力负担，商业逻辑也难以成立。”
对此，复星医药已做出尝试。去年11月，复星医药推出中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划，符合条件的患者在使用其CAR-T疗法阿基伦赛注射液后，如果购药并回输3个月进行疗效评估后，若未能达到完全缓解（CR），将获得最高60万人民币的返还。
一品红药业（300723.SZ）集团董事长李捍雄也认为：“采用经济学定位来应对市场相关问题，具有很强的可操作性。为此，公司已与战略合作伙伴及第三方机构展开了大量沟通，致力于挖掘药品的市场潜力。至于创新产品的定价，既需具备竞争力，又要兼顾药物研发及生产成本。”
在研痛风药物氘泊替诺雷（AR882）是现阶段一品红药业在市场上最受关注的产品，其是新一代高效、高选择性尿酸转运蛋白1（URAT1）抑制剂。有研究数据显示，氘泊替诺雷单用或联合用药可快速并持续地缩小尿酸盐晶体体积，实现了具有临床意义的至少一个目标痛风石的完全溶解。此前，氘泊替诺雷已获得美国FDA授予的快速通道资格（FTD）。
“药物经济学评价不仅是产品定价的重要依据，在市场化环境下，更是企业与保险方沟通谈判、形成价格共识的基础。百利天恒高度重视药物经济学评价工作，专门设立了药物经济学评价团队，同时设有外部药品技术评价管理团队，会通过外购专业药物经济学技术服务的方式，由外部机构协助完成相关测算，这会在后续的医保谈判中发挥重要作用。”朱义说道。
值得注意的是，在《支持创新药高质量发展的若干措施》中，就如何合理确定创新药医保支付标准也进行了定调，明确要充分运用药物经济学等技术方法，综合考虑医保基金承受能力、临床需求、患者获益、市场竞争、研发投入等因素，由医保部门与创新药企业谈判形成与中国国情和市场地位相匹配、符合药品临床价值的医保支付标准。
该政策导向有利于医保部门与企业在谈判中更精准地权衡各方诉求，既保障医保基金的可持续性，又充分认可创新药的研发价值与临床贡献，为创新药后续进入保险支付体系，实现合理定价提供保障。
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